Hadde ikke stilt inn QNH – Widerøe-fly måtte avbryte landing på Svolvær

Da de var under innflyging til Svolvær lufthavn i desember 2022 fikk et Widerøe-fly av typen Dash 8-100 varsel fra terrengvarslingssystemet EGPWS. 

Årsaken var at besetningen ikke hadde stilt inn lokal QNH, noe som gjorde at flyet lå 700 fot, eller 213 meter, lavere enn indikert høyde.

Alvorlig luftfartshendelse

Hendelsen, som skjedde med LN-WIP på vei fra Bodø til Svolvær, er klassifisert som en alvorlig luftfartshendelse.  

Da flyet var 3,1 NM fra rullebaneterskelen beregnet EGPWS flyets geometriske høyde til å være lavere enn rullebaneklareringsprofilen (Runway Field Clearance Floor – RFCF). Det ga dermed et "Too low terrain"-lydvarsel, og besetningen avbrøt umiddelbart innflygningen og fløy tilbake til Bodø der de landet.

Ifølge Statens havarikommisjon (SHK) ble feilinnstillingen av høydemåleren ikke fanget opp av Widerøes sjekklister og prosedyrer. 

Selskapets rutiner hadde flere kontrollpunkter for QNH, men undersøkelsen viser at disse ikke fungerte som uavhengige barrierer.

– Da mannskapet glemte første trigger for slik innstilling og kontroll, var prosedyren og hjelpemidlene i cockpit ikke tilstrekkelige til å fange opp forglemmelsen og få satt riktig QNH, skriver SHK i sin rapport.

Mangler teknisk overvåkning

Undersøkelsen peker også på at det i norsk luftrom ikke finnes et system som kan avdekke avvik mellom rapportert QNH og den innstilte verdien i flyet. 

SHK viser til at et overvåkningssystem via Avinor Flysikrings NATCON kunne ha fanget opp feil, men at dette ikke inngår i dagens AFIS-tjeneste ved Svolvær.

Basert på undersøkelsen mener Havarikommisjonen at et uavhengig system for overvåkning av flys trykksetting, med tilhørende operative prosedyrer, vil bidra til å øke sikkerheten. 

Tre sikkerhetstilrådinger

På bakgrunn av hendelsen fremmer Havarikommisjonen tre sikkerhetstilrådinger:

1. Til Widerøe: Statens havarikommisjon tilrår Widerøe’s Flyveselskap AS å utarbeide forbedrede prosedyrer for innstilling og kontroll av den barometriske høydemåleren, basert på forenkling og tydeliggjøring av hva som skal utløse innstilling og verifisering av QNH, og at slik innstilling og verifisering skal gjøres hver gang uavhengig av den øvrige operative situasjonen.

2. Til Widerøe: Statens havarikommisjon tilrår Widerøe’s Flyveselskap AS, med sitt spesielt utfordrende rutenett, å oppgradere transpondere på sine fly slik at de kan sende trykksetting og dermed benytte seg av et system for overvåkning av luftfartøys trykksetting (QNH) i norsk luftrom.

3. Til Luftfartstilsynet: Statens havarikommisjon tilrår Luftfartstilsynet å gjennomføre en ny risikovurdering for å verifisere at forventet sikkerhetsnivå er ivaretatt for tilfeller med feil innstilt barometrisk høydemåler. Risikovurderingen må gjøres i tett samarbeid med flyoperatørene og lufttrafikktjenesten. Deretter tilrås Luftfartstilsynet å sette krav til eventuelle risikoreduserende tiltak på kort sikt og bruk av teknologiske løsninger, på lang sikt, for å ivareta nasjonale risikoutfordringer i tråd med intensjonen i EASA SIB 2023-03.