Havarikommisjonen retter søkelyset mot nattsyn hos eldre etter Svolvær-ulykken

To personer mistet livet da en Piper PA-28 styrtet i sjøen utenfor Svolvær i februar 2018.

Ulykken skjedde kort tid etter avgang da piloten skulle foreta en sving. Flyet hadde tilbakelagt en høyresving på anslagsvis 270°  da det traff sjøen 55 sekunder etter at det tok av fra rullebanen. 

Denne uken kom Havarikommisjonens rapport, som konkluderer med at det er sannsynlig at de to om bord mistet de visuelle referansene etter avgang og dermed mistet kontroll over flyet. Flyvningen skulle foretas i henhold til bestemmelsene for VFR-natt.

Var en uvanlig mørk kveld

Kommisjonen slår fast at flere forhold bidro til at ulykken kunne skje.

- Det var uvanlig mørkt denne kvelden.

- Nord for flyplassen var det få lys som kunne tjene som visuelle referanser.

- Det ble benyttet hodelykter i cockpit helt frem til flyet begynte å takse ut mot rullebanen. 

Nattsynet reduseres med alderen

Rapporten peker på at rettighetene til å fly VFR på nattestid verken har noen tidsbegrensning eller må fornyes. 

- Evnen til å omstille seg til nattsyn varierer mye, men avtar generelt med økende alder. Det er videre kjent at eldre personer ikke oppnår like god følsomhet for lys som de yngre gjør. Fartøysjefen var 79 år, og passasjeren som også var flyger var 63 år, står det å lese i rapporten.

- Det aktualiserer en vurdering av om eldre personer med rettigheter til å fly VFR-natt regelmessig bør gjennomgå en form for evaluering og utvidet synstest for å beholde rettigheten.

- «Strobe lysene» ble slått av

Havarikommisjonen påpeker også at «Strobe lysene» ble slått av i en periode på fire sekunder rett etter avgang.

- Det kan forklares med at feil lysbryter ble slått av. Bryterne for landingslys og «strobe» sitter ved siden av hverandre på en rekke med åtte helt like brytere. For å treffe riktig bryter må en enten huske bryterens individuelle plassering på rekken eller lese teksten på bryteren, skriver de.

Kommisjonen mener at forvekslingen oppsto da landingslyset skulle slås av. De skriver at uansett hvem av de to pilotene som opererte bryterne, kunne det medført en forstyrrelse i en kritisk fase av flygingen. 

- Generelt mener Havarikommisjonen at plasseringen av åtte likt utformede brytere på en lang rekke er uheldig. Dette kan omtales som et dårlig menneske/maskin grensesnitt. Utformingen legger til rette for feiloperasjon, særlig om natten når det er ønskelig med lite bruk av forstyrrende lys, heter det i rapporten.

Ingen tekniske feil

Havarikommisjonen har ikke funnet tekniske feil ved flyet som kan forklare ulykken.

I forbindelse med ulykken har Havarikommisjonen valgt å avstå fra å fremme sikkerhetstilrådinger til EASA.

- Dette har sammenheng med at ulykken skjedde i nær absolutt mørke i et område med få eller ingen visuelle referanser og således synes å være enestående, skriver de i rapporten.